Dolore nelle protesi articolari: un focus a cura del Dott. Andrea Sambri


Sono sempre più, oggigiorno, i pazienti portatori di una protesi articolare. La sostituzione protesica rappresenta, infatti, un trattamento ormai consolidato negli stadi avanzati di artrosi, in particolare nel ginocchio e nell’anca.

Nonostante la sopravvivenza di una protesi d’anca e di ginocchio sia elevata (circa 90% e 80%, rispettivamente, a 15 anni), vi può essere un dolore persistente dopo un intervento di protesi per diverse cause, alcune di difficile diagnosi.

Le cause del dolore nelle protesi

Talvolta il dolore alla protesi può essere semplicemente causato da un decorso post-operatorio più lento che si risolverà in buona parte con una corretta fisioterapia. Alcuni pazienti, infatti, tendono a sviluppare un’infiammazione più accentuata nei mesi successivi all’intervento. In questo caso è necessario insistere con la fisioterapia e pazientare a volte anche fino a 12 mesi dopo l’intervento prima di valutare il risultato finale. Tuttavia, quando un paziente operato di protesi presenta ancora dolore persistente e limitazione funzionale è sempre bene andare a indagarne la causa.

Una causa frequente di dolore nelle protesi d’anca sono le trocanteriti, causate dall’infiammazione della borsa trocanterica sostenute da una tendinopatia dei muscoli glutei alla loro inserzione sul gran trocantere. Rappresentano la causa più frequente di dolore all’anca dopo una protesi. Sono caratterizzate da dolore laterale di coscia che spesso si irradia fino al ginocchio e può a volte essere scambiato per una sciatica. La diagnosi è clinica anche se l’ecografia può confermare il sospetto clinico. Il trattamento è sempre conservativo: ciclo di onde d’urto, cerotti a base di antinfiammatori ed eventualmente ciclo di infiltrazioni con cortisone. La scelta di un accesso chirurgico mini-invasivo all’anca per il posizionamento della protesi (accesso postero-laterale o anteriore) senza distacco della muscolatura glutea, ne può ridurre l’incidenza.

Nel caso della protesi di ginocchio un dolore persistente può essere dovuto a rigidità del ginocchio o a problemi riguardanti la rotula e l’apparato estensore. In questi casi, nella maggior parte dei casi, un adeguato trattamento fisioterapico li può risolvere.

Una causa frequente di dolore nelle protesi d’anca e ginocchio è la mobilizzazione asettica, ovvero una perdita di contatto tra la protesi e l’osso del paziente. È una complicanza più frequente nella protesi di ginocchio ma comunque possibile anche nell’anca, con una incidenza inferiore all’1%. Può verificarsi a seguito di un evento traumatico oppure spontaneamente, per delle cause spesso non note. La diagnosi è clinica e radiografica: alla Rx si notano delle aree radiotrasparenti adiacenti alla protesi. La terapia è quasi sempre chirurgica: una protesi che ha perso contatto con l’osso deve essere sostituita. Spesso non è necessario rimuovere tutta la protesi ma sostituire solo la componente mobilizzata, cioè l’acetabolo o lo stelo femorale.

Quando la causa è un’infezione

Tuttavia, è sempre necessario escludere un processo infettivo. L’infezione di una protesi è l’evento più temibile e può essere classificata come acuta, subacuta o cronica a seconda dell’intervallo di tempo tra intervento chirurgico ed insorgenza dei sintomi.

La sintomatologia può essere variabile e può includere: dolore, segni locali di infiammazione (rossore, dolore e tumefazione), deiscenza della ferita chirurgica o fistola cutanea. Possono essere inoltre presenti segni di mobilizzazione dell’impianto visibili nelle radiografie. Altri elementi che possono aiutare a confermare la diagnosi di PJI sono l’innalzamento degli indici di infiammazione (PCR e VES) nel sangue.

Nel caso di infezione precoce è possibile un tentativo di “salvataggio” della protesi. Il trattamento chirurgico iniziale prevede il lavaggio abbondante della protesi e la sostituzione delle componenti non ancorate all’osso (inserto in polietilene, testina).

Nelle infezioni tardive, invece, è necessaria la rimozione di tutte le componenti protesiche. il trattamento richiede un approccio in due tempi (revisione “two-stage”). Nel primo tempo chirurgico viene rimossa la protesi ed eseguita un’abbondante ed accurata pulizia chirurgica, con posizionamento di uno spaziatore in cemento con antibiotico. Dopo adeguata terapia antibiotica (durata 6-8 settimane), nel caso in cui gli indici di infiammazione (esame del sangue) siano nella norma, è possibile effettuare il re-impianto protesico. Altrimenti, è richiesta una nuova pulizia chirurgica.

La terapia antibiotica dovrà essere impostata dall’infettivologo sulla base dei risultati dell’antibiogramma. Fondamentale, quindi, una stretta collaborazione tra diversi specialisti quali ortopedico specializzato nelle infezioni, microbiologo e infettivologo.

L’ultima frontiera dell’innovazione: la protesti custom-made

In molti casi, nelle revisioni di protesi d’anca e di ginocchio si possono riscontrare ampi difetti ossei. Pertanto, può essere necessario l’uso di innesti ossei o di protesi diverse rispetto a quelle impiantate su artrosi.
L’ultima frontiera dell’innovazione in campo ortopedico unisce la tecnologia della stampante 3-D e l’esperienza del chirurgo per arrivare allo sviluppo di protesi su misura (“custom-made”).
Il concetto di customizzazione ruota attorno al malato e alla ricerca di soluzioni personalizzate, create ad hoc per sostituire in maniera anatomica i difetti ossei altrimenti non colmabili con le protesi modulari o gli innesti ossei.
Basandosi sulle immagini ottenute con la RM e la TAC ed elaborate dagli ingegneri delle case di produzione, la stampante 3-D crea in tempi rapidi e con estrema precisione, riproduzioni in titanio trabecolare di qualsiasi sezione dello scheletro.


La progettazione viene concordata step by step con il chirurgo in modo da ottenere un impianto stabile, osteointegrabile, che non confligga con i tessuti molli ma permetta la migliore funzionalità articolare possibile.
Ovviamente tale tecnologia viene utilizzata solo in casi selezionati, quando il suo impiego possa incrementare davvero la qualità di vita del paziente a breve e lungo termine. È pertanto fondamentale la valutazione di ciascun caso da parte di un ortopedico esperto nella scelta e nell’utilizzo di questi impianti.

A cura del Dott. Andrea Sambri

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Dirigente Medico Ortopedia e Traumatologia IRCCS Policlinico Universitario Sant’Orsola-Malpighi, Bologna.
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