Pillole di Ortopedia: traumi sportivi, diagnosi e recupero

A cura del Dott. Andrea Sambri, Ortopedico


Con la ripresa dell’attività sportiva, dopo mesi di inattività forzata, trauma e infiammazioni articolari possono essere all’ordine del giorno.

Focus ginocchio: i traumi del menisco e del crociato

Il dolore al ginocchio o gonalgia è un sintomo molto frequente che può derivare da affaticamento, traumi o patologie che colpiscono questa articolazione. 

Il menisco è un’importante struttura fibrocartilaginea dell’articolazione del ginocchio, menisco interno ed esterno, collocati tra il femore e la tibia. Queste due strutture contribuiscono a una migliore distribuzione del peso corporeo con conseguente riduzione dello stress sullo strato di cartilagine che ricopre le superfici articolari.
Le lesioni traumatiche del menisco sono abbastanza frequenti, soprattutto in persone giovani e sportive, e sono provocate da un trauma acuto; queste lesioni vanno distinte da quelle degenerative, che non conseguono a un evento traumatico, e si verificano soprattutto dopo la quarta decade di vita.

Clinicamente il Paziente avverte, al momento del trauma, una sensazione di “rottura interna” seguita da dolore acuto. Nella maggior parte dei casi il ginocchio si gonfia, talvolta la parte lesionata può interporsi tra le superfici articolari, provocando un blocco dell’articolazione e determinando l’impossibilità di estendere completamente il ginocchio.

Il trattamento può essere conservativo (riposo, terapia antiinfiammatoria) o chirurgico. La tecnica artroscopica, mini-invasiva, consente di asportare solo la porzione di menisco lesionato “senza aprire” l’articolazione, passando attraverso piccoli fori della grandezza di 1 cm. Attraverso questi forellini viene inserita una telecamera e possono essere manovrati gli strumenti chirurgici. L’obiettivo primario della chirurgia meniscale è, oltre a risolvere la sintomatologia dolorosa, preservare quanto più tessuto meniscale possibile, asportando la sola parte lesionata del menisco, preservando il tessuto sano residuo (meniscectomia selettiva). Un ulteriore passo avanti è stata l’introduzione della “sutura meniscale”, grazie alla quale si riesce a riparare la lesione letteralmente “cucendola” per via artroscopica. Questo tipo di intervento è praticabile solo negli individui più giovani (solitamente sotto i 40 anni) con lesioni nette che riguardano la parte più periferica del menisco in cui, grazie al grande apporto di sangue, è possibile una guarigione del tessuto suturato.

La necessità di ricorrere in molti casi a meniscectomie totali o sub-totali, unita alla consapevolezza del ruolo fondamentale dei menischi nella prevenzione della degenerazione artrosica e al miglioramento delle tecniche chirurgiche, ha portato alla possibilità di sostituire le porzioni meniscali asportate tramite l’impianto di protesi meniscali (ricavate da collagene di bovino o direttamente prodotte in laboratorio che, una volta impiantate, vengono riabitate dalle cellule del paziente) o tramite veri e propri trapianti da donatore.

In seguito ad una meniscectomia mediale il paziente può ritornare a camminare con stampelle 24 ore dopo l’intervento e recuperare completamente la mobilità articolare in 2 settimane circa. Dopo una bonifica meniscale artroscopica, uno sportivo può ritornare a correre dopo circa 2-3 settimane e a giocare a calcio o a praticare uno sport di contatto mediamente 20-30 giorni dopo l’artroscopia. Un lavoro sedentario può essere ripreso mediamente dopo 2-7 giorni, un’attività lavorativa pesante necessita di circa 3-4 settimane.

La sutura del menisco con un innesto autologo o una protesi meniscale necessita, al contrario, una diversa riabilitazione: uso di una ginocchiera che impedisce la flessione durante la deambulazione per 15-20 giorni e non carico per 30 giorni, per dare la possibilità alla sutura meniscale o all’innesto di cicatrizzare e stabilizzarsi.

La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è dovuta ad una distorsione importante del ginocchio, molto frequente specie in chi pratica sport di contatto come il calcio, lo sci, il volley e il basket.

I sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico è caratterizzato da dolore intenso, gonfiore marcato che insorge rapidamente e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale.

La diagnosi si basa sul sull’esame clinico che si avvale di opportuni test per valutare la stabilità passiva del ginocchio. Il più delle volte si richiede una risonanza magnetica (RMN) per valutare anche eventuali lesioni associate a carico dei menischi, dei legamenti collaterali e della cartilagine. 

La scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grado di instabilità, presenza o meno di lesioni associate (lesione del menisco, della cartilagine o di altri legamenti) e livello di attività sportiva. La lesione di LCA nei giovani e negli sportivi pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive o di attività lavorative/ricreative pesanti.

Le tecniche chirurgiche utilizzate più frequentemente sono sostanzialmente 3:

  • Ricostruzione con tendini del semitendinoso (ST) e gracile (GR) autologo (muscoli della coscia del paziente);
  • Ricostruzione con tendine rotuleo autologo;
  • Ricostruzione con allograft (tendine da donatore).

L’intervento è effettuato in artroscopia (con tecnica mini-invasiva).

A seconda del tipo di tecnica utilizzata e della possibile associazione di altre procedure (sutura meniscale, trapianto meniscale, riparazione della cartilagine, ricostruzione di altri legamenti) alla ricostruzione di LCA, viene consigliato o meno un tutore nel post-operatorio. Quasi sempre l’uso di stampelle viene protratto per circa quattro settimane. Un lavoro sedentario può essere ripreso dopo 7-10 giorni, un’attività lavorativa pesante necessita dai 2 ai 3 mesi. In generale si riprende la guida dopo 30-45 giorni dall’intervento. La riabilitazione inizia già in seconda giornata in ospedale o a domicilio, mentre si protrae mediamente per 6 mesi, alternando palestra, piscina e, quando arriva il momento, campo sportivo.

Non solo patologie del menisco, la sindrome femoro-rotulea

L’instabilità della rotula o “sindrome femoro-rotulea” consiste in un malallineamento dell’articolazione del ginocchio.

In condizioni normali, quando pieghiamo un ginocchio, la rotula scorre su un canale compreso tra i due condili femorali, adattandosi alla forma della patella: in questo modo il movimento è fluido e senza attrito. In caso di instabilità femoro-rotulea, invece, la rotula non scorre più in modo fluido e tende a lateralizzarsi, aumentando l’attrito con il femore.

Di solito è una patologia che colpisce solo un ginocchio, ma a volte può manifestarsi su entrambe le articolazioni (bilaterale).

Aumenta quando il paziente flette il ginocchio oppure quando si alza dopo esser rimasto seduto per lungo tempo e quando piega ripetutamente l’articolazione (per esempio pedalando in bicicletta o correndo). Il dolore è localizzato principalmente nella parte anteriore del ginocchio, tra la rotula e il femore.

Tra le cause di malallineamento rotuleo, oltre al valgismo del ginocchio, l’ipotrofia del muscolo quadricipite è la causa più frequente. Inoltre, i pazienti che sovraccaricano la rotula, per esempio praticando attività sportiva a ginocchia flesse (come la pallavolo), lunghe camminate in montagna, o allenamenti sportivi particolarmente pesanti, possono sviluppare questa patologia. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa un’instabilità femoro rotulea a causa di un’anomalia anatomica della troclea femorale.

Nella maggior parte dei casi è sufficiente un rafforzare la muscolatura per correggere la tendenza alla lateralizzazione della rotula. Quando però questo non è possibile, si può ricorrere alla chirurgia, attraverso un intervento in artroscopia per rilasciare i legamenti laterali o a cielo aperto per riallineare l’asse del ginocchio.

Dolore inguinale: quando non sottovalutare questo campanello d’allarme

Il dolore inguinale è molto frequente in chi pratica sport a tutti i livelli, in particolare nel giovane-adulto. Gli sport più coinvolti sono quelli con frequenti accelerazioni o decelerazioni, cambi di direzione, salti e calci (il calcio, il rugby, l’hockey, il pattinaggio, la danza, ma anche il basket, il baseball, il golf e l’equitazione).

Viene definito come dolore o sensazione di discomfort a livello del basso ventre e/o dell’area inguinale e/o della parte interna della coscia.

Il dolore può interessare diverse zone che possono essere coinvolte in molteplici patologie, di interesse ortopedico e non.

La patologia intrarticolare dell’anca più frequente in ambito sportivo è quella del conflitto femoro-acetabolare (FAI). Il paziente lamenta un dolore profondo difficilmente localizzabile in corrispondenza dell’anca o della regione inguinale. Solitamente insorge dopo uno sforzo, non sempre correlato a un trauma. Affligge il paziente per lungo tempo e si riesacerba in particolare con l’attività fisica.

Può verificarsi una progressiva limitazione dell’articolarità dell’anca e durante la mobilizzazione si possono avvertire “click” e rumori articolari, anche dolorosi. I sintomi possono divenire invalidanti rendendo disagevole anche la posizione durante la guida della propria auto, lo stare seduti in ufficio, la deambulazione e il riposo notturno sul fianco affetto.

L’infiammazione della sinfisi pubica e la tendinite dello psoas si presentano più frequentemente nei corridori.

Al contrario la patologia adduttoria (tendinite degli adduttori) è più frequente nel calciatore. Il giocatore può essere affetto da una tendinopatia cronica o da una lesione acuta del complesso adduttorio. Nel primo caso il paziente ha un dolore di lunga data (mesi o anni), che influenza negativamente l’attività sportiva senza però comprometterla totalmente. Il dolore avvertito è in sede mediale, in corrispondenza dell’origine del tendine dell’adduttore lungo. In caso di lesione acuta, al contrario, l’atleta ricorda perfettamente il trauma (un calcio stoppato, o un’accelerazione improvvisa), da cui è scaturito un “pop” o un “crack” con possibile conseguente caduta e impossibilità di continuare l’attività sportiva. Nei giorni seguenti può svilupparsi un caratteristico ematoma del lato interno della coscia, che può estendersi anche a livello del basso ventre.

Accertata la diagnosi, le terapie possibili vanno dalle terapie conservative, in particolare la fisioterapia che mira al recupero del movimento articolare, a ribilanciare gli squilibri muscolari, a riacquisire la coordinazione e il gesto atletico. L’eventuale approccio chirurgico comprende interventi di artroscopia d’anca che mira a eliminare i conflitti ossei e a ripristinare i profili articolari e la biomeccanica dell’anca ed interventi con tecnica open.

Non solo basso ventre, i traumi sportivi della spalla

La tendinite calcifica, meglio nota come periatrite della spalla, è una patologia piuttosto comune che colpisce l’articolazione della spalla. Si manifesta all’improvviso con un dolore molto intenso senza che il paziente possa identificare una causa scatenante. Dipende da un accumulo eccessivo dei depositi di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori della spalla, i quattro muscoli che rivestono l’articolazione in corrispondenza della testa dell’omero. Di questi, il più colpito di solito è il sovraspinoso. Nonostante provochi molto dolore non è una patologia preoccupante e in generale guarisce spontaneamente. Colpisce soprattutto le donne fra i 30 e i 60 anni, ma la causa è sconosciuta (idiopatica).

Il sintomo principale è il dolore alla spalla che si presenta improvvisamente in modo molto intenso. Il paziente lamenta spesso di avere la spalla bloccata e di non riuscire a compiere gesti semplici.

Per diagnosticare la tendinopatia calcifica il paziente deve sottoporsi ad una radiografia completa della spalla, eventualmente affiancata da una risonanza magnetica.

Inizialmente il paziente dovrà assumente farmaci antinfiammatori e tenere la spalla a riposo. In caso di mancato miglioramento, il trattamento più efficace è un lavaggio calcifico ecoguidato che consiste nel posizionare degli aghi nella calcificazione e lavare i sali di calcio con acqua fisiologica calda. Nella maggior parte dei casi è sufficiente una sola seduta per guarire e la terapia può essere eseguita in anestesia locale ambulatoriale.

La tendinopatia della cuffia dei rotatori è una patologia causata dalla ripetizione dello stesso movimento per molto tempo. Col tempo, la ripetizione porta ad una infiammazione dei tendini, che degenera in lesioni alla cuffia dei rotatori.

Per questo i più colpiti sono gli sportivi che praticano tennis, baseball, body building, canottaggio, pallanuoto e le persone che eseguono lavori manuali come gli imbianchini. Può anche verificarsi in seguito a dei traumi (cadute, sforzi eccessivi), ma è meno frequente della degenerazione dovuta al logoramento del tendine nel tempo.

I sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico è caratterizzato da dolore intenso, soprattutto durante attività di sollevamento pesi e sensazione di cedimento/instabilità con importante limitazione funzionale.
La diagnosi clinica si avvale di decine di test funzionali. La diagnosi clinica non è sufficiente per poter dare indicazioni terapeutiche, poiché non è in grado di stabilire la qualità dei tessuti e la loro riparabilità. A tale scopo il protocollo diagnostico si avvale anche della radiologia convenzionale, dell’ecografia e della RMN.

La scelta sul tipo di terapia da seguire (conservativa o chirurgica) è complessa e deve tener conto di numerosi elementi: età del paziente, grandezza della lesione (numero tendini coinvolti), presenza o meno di lesioni associate (instabilità recidivante associata) e livello di attività lavorativa/sportiva.
Inizialmente il trattamento si basa sulla somministrazione di farmaci anti-infiammatori non steroidei e sull’infiltrazione locale con cortisonici, continuando, una volta attenuato il dolore, con un programma di riabilitazione fisioterapica di rinforzo muscolare.

Nei pazienti attivi, soprattutto se giovani e in caso di lesione traumatica, è previsto il trattamento chirurgico. Questo trattamento, un tempo sempre effettuato a cielo aperto, ora può essere realizzato in artroscopia. Il principio del trattamento è sempre lo stesso: reinserire con delle “ancorette” (viti di dimensioni molto piccole) il tendine o i tendini staccati/retratti.

Il trattamento post-operatorio si avvale di un tutore che immobilizza la spalla per 3-4 settimane, seguito da un protocollo riabilitativo di ripristino del movimento articolare e della potenza muscolare con mobilizzazione precoce in acqua e idrochinesiterapia. In generale si riprende la guida dopo 45 giorni dall’intervento.
La ripresa dello sport e del sollevamento di pesi superiori ai 5 Kg non può comunque avvenire prima di 4-5 mesi dall’intervento chirurgico.

Epicondilite o “gomito del tennista”, perché non colpisce solo gli sportivi…

L’epicondilite è una patologia del gomito che interessa principalmente il muscolo estensore radiale breve del carpo alla sua inserzione ossea sull’epicondilo omerale. La causa principale è degenerativa microtraumatica. Dalla particolare sollecitazione continua che alcuni sport (come il tennis) provocano in maniera maggiore su questo tendine deriva il nome comune di questa problematica, definita appunto come “gomito del tennista”.

Nella comune pratica clinica è però più frequente ritrovarla in persone che svolgono attività sia lavorative che sportive, o anche in chi non svolge occupazioni particolarmente pesanti. Il muscolo interessato viene sollecitato per qualsiasi movimento del polso e della mano, anche il più semplice e ripetitivo, come scrivere, digitare su una tastiera, girare una chiave, guidare.

Si manifesta con un forte dolore locale, spesso cronico nel tempo, unito alla difficoltà nell’eseguire alcuni movimenti specifici.

Un dolore simile si può osservare nella parte interna del gomito, o parte mediale (si parla in questo caso di epitrocleite o gomito del golfista).

La fascia di età più colpita è quella dai 30 ai 50 anni. Accade frequentemente che non venga identificata l’attività “scatenante”: il dolore viene inizialmente trascurato e successivamente trattato in modo inefficace, con diverse terapie, ma senza mantenere l’arto interessato a riposo. La permanenza delle sollecitazioni sul tendine rende, tuttavia, vano qualunque programma terapeutico.

L’esame del paziente e i disturbi riferiti di solito sono fortemente indicativi della patologia.

È essenziale che qualunque trattamento conservativo sia associato a riposo del muscolo interessato, cioè evitare il movimento attivo del polso (diminuendo/sospendendo le attività sportive e lavorative, utilizzo di un tutore) fino alla risoluzione del disturbo. Il tutore deve essere indossato a tempo pieno per un periodo di tempo variabile, ma che spesso è di circa tre mesi. Le terapie antinfiammatorie topiche locali possono essere associate all’uso del tutore allo scopo di accelerare la guarigione. Numerose sono le terapie utilizzate per combattere l’epicondilite: terapia topica con antinfiammatori sotto forma di pomata, gel o schiuma, applicazioni di ultrasuoni, ionoforesi, crioterapia, magnetoterapia, terapia con onde d’urto, laserterapia, tecarterapia, mesoterapia, infiltrazioni locali con corticosteroidi.

Nel 5-10% dei casi queste terapie conservative non risultano efficaci. Questi casi sono candidati all’intervento chirurgico, che prevede un distacco dell’inserzione tendinea.


Il Dott. Sambri è Dirigente Medico Ortopedia e Traumatologia IRCCS Policlinico Universitario Sant’Orsola-Malpighi, Bologna.

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